(nepřihlášený uživatel) [přihlásit] [zaregistrovat]
pátek, 28. července 2017
Svátek má
Viktor
P. O. Box 20, 252 63 Roztoky
info@celiac.cz

Celiakie dospělých – klinické projevy a přidružená onemocnění

(Gregar I., Kolek A., Kojecký Z., Musil D., Gregar J.)

Skupina olomouckých lékařů z Kliniky chorob vnitřních a z Dětské kliniky Univerzity Palackého uveřejnila v časopise Praktický lékař 80, 2002, č. 11 výsledky dlouhodobého sledování souboru 67 dospělých celiaků. Předkládáme Vám zkrácenou verzi, hlavní myšlenky a závěry této klinické studie:

Celiakie (glutenová enteropatie) je definována jako trvalá nesnášenlivost obilného gliadinu – lepku vyvolávající poškození tenkého střeva u geneticky vnímavých jedinců. Ve svých důsledcích vede k nejrůznějším projevům špatné výživy v klinickém i laboratorním obraze.

První popis celiakie pochází z roku 1888, ale souvislost s nesnášenlivostí lepku byla definována až v roce 1950. Histologické vyšetřování tenkého střeva použitím enterobiopsie od roku 1956 vedlo k poznání, že atrofické a zánětlivé změny na sliznici tenkého střeva u disponovaných osob se mění v závislosti na příjmu glutenu.

Před rokem 1956 byla celiakie dospělých diagnostikována zřídka, o to pak byly překvapivější studie nejen rizikových skupin, tj. u příbuzenstva členů rodiny celiaka, ale i souborů zdravých jedinců, kdy se prokázal výskyt tohoto onemocnění v poměru jednoho postiženého ku 200-250 zdravých jedinců. Rozvinutá forma celiakie jako „špička ledovce“ představuje asi 20 % z celkového počtu onemocnění.

Již jsou pojmenovány další formy celiakie, které se dosud klinicky neprojevily:

Silentní – němá forma, sice bez klinických příznaků, ale s pozitivní enterobiopsií a protilátkami proti alfa gliadinu a endomysiu;

Latentní – skrytá forma s necharakteristickou enterobiopsií, ale s pozitivními protilátkami proti endomysiu a tkáňové transglutamináze;

Potenciální forma s negativními protilátkami i enterobiopsií, ale se shodnou konfigurací jistých tkáňových antigenů u přímých příbuzných celiaků.

Pro diagnostiku celiakie platí kritéria Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu, upřesněná v roce 1990: vyšetření protilátek proti alfa gliadinu a endomysiu, histologické vyšetření enterobiopsie jejuna (lačníku).

Celiakie dospělých může být diagnostikována v kterémkoli věku, nejčastěji však ve čtvrté a páté dekádě, jak u mužů tak i u žen. Často začíná subklinickou formou s málo výraznými příznaky, z nichž je nejvíce zastoupena slabost, úbytek na váze, průjem, zácpa, nadýmání, bolesti břicha, nevolnost, bolesti v kostech, otoky, aftosní záněty dásní, svalové křeče, paresthesie (mravenčení, dřevěnění), poruchy růstu. Kromě těchto příznaků náležejících do malabsorpčního syndromu, mohou dalšími příznaky celiakie být: kloubní bolesti, svalová slabost, poruchy plodnosti, snížená sexuální aktivita, deprese a jiné poruchy ve sféře psychické. Časté mohou být kožní projevy: suchost kůže, bledost, pigmentace, dermatitis herpetiformis Duhring a ekzémy. Autoři nezmiňují poruchy růstu vlasů a zubní skloviny, neurologické poruchy. Vůbec nejčastější jsou krevní odchylky: chudokrevnost, poruchy činnosti sleziny.

Podle nejnovějších poznatků se celiakie řadí k autoimunním chorobám a může se sdružovat s dalšími nemocemi této skupiny jako jsou diabetes 1. Typu, nespecifické střevní záněty, revmatoidní kloubní záněty, choroby štítné žlázy, žlučových cest, jater, ledvin aj. Při nedodržování dietního režimu vyplývají závažné komplikace celiakie z chronických zánětlivých změn tenkého střeva, poruch imunity; může se objevit cirhóza jater, kalcifikace v mozku, epilepsie, plicní fibróza a střevní lymfomy.

Ve vlastní práci autorů v průběhu let 1997-1999 bylo opakovaně vyšetřeno 92 pacientů z celkového počtu 158 evidovaných nemocných celiakií. Výsledky šetření byly zpracovány od 67 dospělých celiaků (43 žen a 24 mužů). Jejich věkový průměr byl 35 let, většina byla sledována více než 15 let. U 44 z nich byla celiakie diagnostikována již v dětském věku, u 23 byla stanovena diagnóza celiakie až v dospělosti. Klinický obraz celiakie zásadním způsobem ovlivňuje především přísné dodržování bezlepkové diety. Ve výše uvedeném souboru dodržovalo přísnou dietu jen 20 pacientů (29 %). Z tohoto počtu bylo ještě 6 pacientů pozitivních na protilátky proti endomysiu. Vysvětlení je v chybách nebo nedůslednosti v dietním režimu. U sledovaného souboru byla nejčastějším projevem chudokrevnost, dále pak laboratorní známky jaterního poškození, 3 případy virové hepatitidy B, 2x cirhóza jater a žlučovodů, 4x záněty štítné žlázy, 3 pacienti trpěli též dermatitis herpetiformis. Více jak v 50 % celého souboru se vyskytovaly revmatologické příznaky, záněty a bolesti kloubů. Oproti očekávání se neobjevil žádný případ cukrovky.

V souboru dospělých celiaků udávala pouze jedna třetina průjmy nebo jiné střevní potíže, ačkoliv 70 % jich nedodržovalo bezlepkovou dietu. Úbytek hmotnosti, paresthesie, bolesti v kostech a kloubech se vyskytovaly téměř u poloviny nemocných. Zahraniční autoři uvádějí shodně zvýšené riziko jaterních chorob u neléčené celiakie. V olomouckém souboru došlo při přísném dodržování bezlepkové diety a podpůrné léčbě jaterních funkcí až k normalizaci jaterních testů.

Cílem dlouhodobé studie bylo zabránit komplikacím celiakie a zachovat dobrou prognózu nemocných. Prognosticky nejzávažnější je zvýšené riziko vzniku malignit, zvláště střevního lymfomu. Bylo prokázáno, že riziko malignity se zvyšuje u nemocných, kteří nedodržují účinnou bezlepkovou dietu. Striktní celoživotní dodržování bezlepkové diety je tudíž základním požadavkem a zároveň nejlepším předpokladem dobré prognózy celiakie.

V závěru sdělení je pasáž o úskalích dodržování bezlepkové diety: „Je známo, že významné snížení denního příjmu glutenu (pod 2 g na den) vede poměrně rychle k ústupu symptomatologie, zlepšení objektivního nálezu i laboratorních ukazatelů. Potíž je v tom, že i velmi malé, konstantní množství gliadinu ve stravě nemocných celiakií je schopno vyvolat slizniční změny a ve svém důsledku poškození slizničních struktur. Řada komerčních potravinářských výrobků, které jsou označovány jako bezlepkové, může obsahovat určité množství gliadinu nebo jeho fragmentů. Této skutečnosti si klienti nemusí být vědomi i při dobré adherenci (pozn. red.: přilnutí) k dietě. Z těchto důvodů je velkou pomocí Sdružení celiaků, které u nás vzniklo na způsob některých vyspělých evropských zemí. Organizace sdružuje nejen nemocné celiakií a jejich rodinné příslušníky, ale i řadu lékařů a dietologů, kteří mohou významně přispět k informovanosti a edukaci.“

Zpracovala MUDr. Ludmila Chýleová

(vyšlo v čísle 2002/1)

Zveřejněno 31. října 2004 v rubrice [Zpravodaj]